从脾肾论治慢性肾衰探析

从脾肾论治慢性肾衰探析

林 英

在内科临床医疗中慢性肾功能衰竭病人求诊已很常见，肾衰的普遍化与糖尿病，高血压患者日益增多，有着不可分割的关系，此外，各种慢性肾病都有导致肾功能衰竭的可能。

慢性肾功能衰竭的临床特点属中医的水肿，关格、癃闭、淋证、虚痨等 范畴。

慢性肾功能衰竭呈进行性，不可逆转的发展，肾萎缩、硬化、水与电解质紊乱，出现氮质血症，全身中毒症状，慢性肾衰危及生命的主要因素在于，氮质血症，水盐电解质失衡，酸中毒，期盼其功能恢复是不切实际的。

病因病机

在脾肾亏虚的基础上，外来的邪气或常期的饮食不节，过度劳累均可加速肾功能的衰退。

1.外邪侵袭： 外邪袭表，内舍于肺，肺失宣降，不能通调水道，水浊滞留。

2.水湿内浸：脾为湿困  久居湿地，或冒雨涉水，水湿之气内侵，或平素饮食不节，过食生冷，均可使脾为湿困，而失其健运之职，致水湿停聚不行。

   

 3.湿热内盛：三焦壅滞  湿热久羁，或湿郁化热，中焦脾胃失其升清降浊之能，三焦为之壅滞。

   

 4.饮食不节：伤及脾胃或劳倦过度，脾气受损，运化失司，水湿停聚不行。

5.劳累过度：内伤肾元，房劳过度，肾精亏耗，肾气内伐，不能化气行水，遂使膀胱气化失常，开阖不利，水液内停。

上述各种原因，有单一原因发病者，亦有兼杂而致病者，从而使病情趋于复杂。此外，瘀血阻滞、三焦水道不利，往往可使水肿顽固难愈。

慢性肾衰病机错综复杂，既有肺脾心肾正气的耗损，又有湿浊、瘀血实邪蕴阻，属本虚标实，虚实夹杂之症。主要以脾肾虚损为主，病情逐步发展而使病情加重，病机关键在于肾气亏虚可引起肾的气化功能障碍，肾失开阖，不能及时疏导、转输、运化水液及毒物，因而形成湿浊、湿热、瘀血、尿毒等邪毒。邪毒虽源于正虚，反过来又阻碍气血的生成，因实致虚，成为本病的重要病理因素。脾失健运，湿浊中阻，脾胃升降失常，则呕吐、恶心，纳呆、腹胀；肾脏虚衰，膀胱气化不利则尿少、水肿、甚至小便点滴全无而为闭症。如果尿毒蒙蔽或扰乱神明、可致精神抑郁或亢奋之症。

最后导致正气虚衰、浊邪、瘀血雍滞肾络，导致肾脏失去开阖的功能，湿浊尿毒潴留于体内，而引发本病，而饮食不节、过食生冷、辛辣、厚味、高蛋白饮食，劳倦过度，正气更虚、脾肾更损使病情加速恶化，尿潴留加剧。

慢性肾衰与脾肾的关系

脾运化水湿主升清而运化水谷输布精微，将水液转输至肺和肾，通过肺肾的气化功能，化为汗液、尿液排出体外。脾不健运，水液代谢紊乱，水湿则停滞体内。肾主温煦主水液，肾中精气的气化作用，对于体内津液的输布和排泄，维持体内津液代谢的平衡，起着极为重要的调节作用，机体气化功能的发挥及正常的水液代谢，全赖肾阳的气化作用。肾阳不足，命门火衰，不能化气行水，遂使膀胱气化失常，开阖不利，水液内停，形成水肿。脾肾在病理状态下，引起水湿，痰浊蓄积停滞，溺毒潴留不泄而发为水肿。脾虚不能摄精，清气下陷，肾虚不能藏精，精气下泄，均可导致精微物质下泄而出现蛋白尿；脾肾衰败，津液输布失常，生成不足或排泄障碍导致在体内环流缓慢，形成水液停积，外溢肌肤为水肿。正如《诸病源候论、水通身肿》云：“水病者，由肾脾俱虚所致，肾虚不能宣通水气，脾虚不能制水，故水气盈渗液皮肤，流遍四肢，所以通身肿也”。

从脾肾论治

本病是在脾肾已虚的情况下，加上外邪留恋，饮食不节，过度劳累，湿浊内留；或是先天禀赋不足，致使分清泌浊功能失常，水谷经微运化失衡， 有因虚而化热化毒者，久病而瘀， 浊瘀互结者；其病皆在脾肾， 属正虚邪实，正虚有气虚、阴虚、阳虚；邪实多见水湿、湿热、血瘀。而以脾肾阳虚为主；肾为先天本，脾为后天之本，在生理上脾与肾相互资生，相互促进，在病理上亦常相互影响，治疗上以补益脾肾为主的辨证辨病基础上，配合利水浊。化湿毒，活瘀血。

蛋白尿多因脾气下陷，肾气不固，失去封藏之职所致，脾肾功能失调是产生蛋白尿的基本病机。各种肾脏病后期，由于病变迁延不愈，脾为之先伤，久之由脾及肾，肾气亦损，形成脾肾之气俱虚，失其升清及闭藏作用，精关为之不固，精微物质下泄，尿中蛋白久而不消。此时可采用健脾益肾之法，以仙灵脾、肉苁蓉、菟丝子、枸杞子、党参、黄芪、白术、茯苓、山药等,来增强肾气之摄纳，脾气之升清，达清除尿中蛋白的目的。

血尿是指病人的血尿来源于受损的肾小球，一旦出现血尿就说明肾脏组织受到了不同程度的损伤，使肾小球的通透性增加，从面对血红细胞的漏出增多。血尿多因肝肾阴虚，脾肾气虚，血瘀所致，酌加旱莲草、仙鹤草、白茅根、藕节、丹皮，滋肾凉血止血。

肾功能受损，气化无权，下焦决渎不利，不能温熙脾土，脾的运化力受到障碍，水浊之邪不能排出体外，蓄积体内，日久可酿生浊毒。浊毒既可随水浊充斥体内，流溢四肢肌肤，亦可深入血分，随血分相传，毒邪即而会损害五脏六腑。导致毒素在体内的蓄积，形成尿毒症就是由于人体内大量毒素不能排出而导致的肾脏及相关脏器的功能损害。所以利水消肿的车前子、意苡仁、金钱草、粟米须、猪苓、茯苓等以调节肾的开阖，佐以温阳益肾药物，可达到化毒益肾的目的。

  

小结

目前治疗慢性肾衰还是以中西互补为最佳方式。

西医治疗慢性肾功能衰竭，是以血液透析，腹膜透析疗法及肾移植，治疗费用昂贵。

中医药通过改善慢性肾衰的氮质血症，有助于廷缓病情的发展，减少血透次数，有利于降氮的中药有，六月雪，大黄，它也可用於降低血肌酐，调节蛋白质代谢紊乱。

在纠正酸中毒，水盐电解质失衡，降尿蛋白，降血钾，降血压方面，西医疗效明确，在降尿质氮，降肌酸方面，中医治疗也具优势。

慢性肾衰达到需要透析治疗之前，中医药可起着延缓肾功能恶化，维护残存的肾功能，防治各种并发症，在尿毒症期可起着减少透析次数。

刊载於：新加坡中医杂志 2009年12月（27）p65-66